El término gestión del ciclo de ingresos (RCM por sus siglas en inglés) del sector salud se refiere a las funciones administrativas y clínicas relacionadas con el proceso de gestión de reclamaciones y pagos (facturación), y con la generación de ingresos de una institución prestadora de servicios de salud. Una gestión eficaz del ciclo de ingresos asegura mayor rapidez en el procesamiento de facturación o reclamaciones, la gestión de denegaciones o glosas y una tasa de resolución óptima (mayor al 99 %) de las facturas procesadas, lo que permite a los prestadores de servicios de salud tener menos reclamaciones pendientes y más flujo de liquidez en las cuentas por cobrar.
Aunque muchos prestadores de servicios de salud de Latinoamérica todavía usan un método de gestión de ingresos tradicional basado en papel, cada vez más organizaciones están comenzando a entender los beneficios de las soluciones tecnológicas para la gestión del ciclo de ingresos. Debido a los crecientes costos operativos y administrativos de la mayoría de las organizaciones, los prestadores de salud están buscando alternativas rentables al método operativo tradicional basado en papel.
Mientras que los prestadores de servicios de salud comienzan a enfocarse más en la precisión, mayor eficiencia, mejor generación de ingresos y atención basada en valor, hay una demanda creciente de soluciones que automaticen y ejecuten la gestión del ciclo de ingresos con eficiencia. Es aquí en donde soluciones como Tasy de Philips llegan para ofrecer a los administradores de hospitales acceso integrado a la información, que ayuda a aumentar la eficiencia de los todos los servicios. El sistema tiene más de 72 módulos disponibles que incluyen la cadena completa de procesos de administración y atención clínica, entre ellos el módulo de registros médicos electrónicos, manejo de inventario, control de infección hospitalaria, laboratorio, área de patología, servicios de imágenes, entre otros.
Las ventajas de las soluciones de gestión del ciclo de ingresos son innumerables, pero para mí una de las más relevantes es que aceleran el cobro de los servicios y, por ende, mejoran la rentabilidad de cada convenio con el pagador, a la vez que ofrecen acceso en tiempo real a un proceso de gestión automatizada de facturas. Esto permite que los prestadores de salud administren y automaticen su trabajo en términos de mejores registros, tiempos más cortos y pagos oportunos. Los prestadores de salud utilizan estas soluciones para escalar y gestionar eficientemente sus procesos de facturación. Mi experiencia es que se logra mejorar la calidad de la información, automatizar los procesos, optimizar la gestión de denegaciones (glosas) y en general mejorar y acelerar el proceso de gestión de reclamaciones.
Las proyecciones para el mercado de gestión de ciclo de ingresos mundial son muy interesantes; por ejemplo, para el año 2024 se espera que el mercado de gestión de ciclo de ingresos a nivel mundial llegue a USD112.56 miles de millones. Actualmente el mercado está dominado por Norteamérica, debido a crecientes incentivos, a políticas gubernamentales favorables, a la implementación exitosa de la informática en el cuidado de la salud y a la rápida adopción de software para la gestión ciclo de ingresos. Se espera que factores como una infraestructura de informática bien desarrollada, un marco normativo altamente regulado e innovación constante impulsen el crecimiento del mercado aún más en nuestra región.
Es sabido que el mercado de mayor crecimiento para soluciones de gestión de ciclo de ingresos es Asia Pacífico; en este escenario Latinoamérica también se perfila con un panorama de crecimiento interesante. Hemos visto que países como Colombia, México y Brasil tienen enorme potencial de crecimiento debido a sus altos ingresos disponibles, la evolución de la infraestructura de atención en salud y el creciente interés de empresas multinacionales que planean establecerse en la región.
Considero que este cambio de paradigma en el sistema de salud de Latinoamérica puede atribuirse a la dinámica cambiante de los modelos de negocio actuales. La centralización de los procesos, por ejemplo, ayuda a sincronizar mejor los flujos de trabajo, además de brindar enormes beneficios económicos. Además, el problema de la negación de reclamaciones (glosas), las tasas de reembolso (márgenes), la evolución de las políticas de salud y, sobre todo, el cambio a modelos de contratación basados en valor, continúan forzando a los prestadores de salud a buscar métodos más eficaces para mejorar su salud financiera. En definitiva, este esfuerzo se traduce también en una mejora de la atención en el servicio y la calidad de la atención a los pacientes.
La gestión del ciclo de ingresos de salud tiene varios jugadores claves: los prestadores de servicios de salud, las compañías o servicios de facturación (cuando aplica), las aseguradoras, y lo más importante: los pacientes. Conforme las fuerzas del mercado se van inclinando hacia la salud personalizada y la atención basada en valor, los prestadores deben evaluar y realinear sus métodos y enfoques de gestión del ciclo de ingresos.
Uno de los primeros pasos de preparación del ciclo de ingresos de salud para adaptarse a un modelo de atención basada en valor es mejorar la comunicación entre pacientes y prestadores de salud. Aunque se da mucha importancia a mejorar la conectividad, a las herramientas de análisis y a las tecnologías en salud, deben hacerse mejoras para optimizar la experiencia general del paciente, en particular en áreas que son visibles para los pacientes.
La conectividad con el pagador mejora la comunicación durante los procesos de preinscripción (pre-admisión), programación, elegibilidad (verificación de derechos) y pre-certificación (pre-autorización o autorización). Vale la pena anotar que estos procesos tienen diferentes denominaciones en cada país. La implementación de sistemas actualizables y flexibles que incluyen la facturación agregada de profesionales e instalaciones de varios especialistas o prestadores (y permiten así la división precisa de reembolsos) también es crítica para lograr una atención basada en valor.
Todo este esfuerzo también trae consigo una mayor transparencia en los precios de los servicios de salud, individuales o combinados. La presentación de presupuestos integrados o combinados (con base en comentarios tanto del proveedor como del pagador) a los pacientes antes de brindar la atención médica reduce la confusión de los pacientes, mejora la precisión de los presupuestos y genera más transparencia. Esto también aplica en las modalidades de contratación basadas en valor, en la que el pagador tiene información más transparente sobre los costos de los servicios.
Con el tiempo, los prestadores de salud deberán evaluar y optimizar las funciones de gestión del ciclo de ingresos hacia modelos de atención basada en valor y de cuidado personalizado para evitar perder sus clientes ante competidores nuevos y más ágiles.
Las capacidades operativas de las soluciones de gestión del ciclo de ingresos de salud pueden mejorarse mediante la integración de herramientas de análisis avanzadas. Esto permite entender mejor los costos, los tratamientos y sus resultados, así como identificar fuentes de pérdidas de ingresos y negaciones de reclamaciones. También aprovecha la información del paciente para el análisis de inteligencia predictiva, modelado de riesgos, para un registro robusto de datos y para inteligencia empresarial, lo cual permite a los prestadores de salud optimizar sus contratos con los pagadores, mejorar los resultados de los tratamientos de los pacientes, aumentar sus ingresos y optimizar su rentabilidad.
Aunque las herramientas de análisis de datos son muy importantes para maximizar y acelerar el ingreso proveniente de reclamaciones, su eficacia depende de la calidad de los datos que reciben. Por lo tanto, los prestadores deben automatizar los procesos de registro de actividades clínicas para reducir la cantidad de tiempo dedicado a la recopilación y cotejo de datos, así como el cumplimiento de requisitos de autorización y elegibilidad.
Los prestadores de salud deberán integrar su plataforma financiera y clínica con tecnologías de gestión del ciclo de ingresos de punta a punta, de tal forma que se aprovechen las herramientas de análisis de datos para mejorar la experiencia de los pacientes, maximizar la transparencia en torno a la facturación, y fomentar una mejor conectividad con los pagadores. Ya que los prestadores de salud no pueden lograr esto por sí mismos, necesitan hacer verdaderas alianzas con compañías de tecnología para crear soluciones de gestión de ciclo de ingresos de vanguardia.
En Philips nos dedicamos a mejorar la calidad de la atención de los pacientes al ofrecer a las instituciones de salud una estrategia corporativa de punta a punta (end to end) que conecta datos, tecnología y personas sin problemas a lo largo del continuo de la salud. Ayudamos a nuestros clientes a lograr la interoperabilidad de los flujos de trabajo departamentales dentro del hospital, y también ofrecemos soluciones que permiten una distribución más amplia de datos a través de instituciones, regiones y países. Nuestras soluciones ayudan a acelerar flujos de trabajo, a consolidar datos y a integrar sistemas dispares, lo cual asegura que los equipos clínicos tengan toda la información que necesitan para lograr el objetivo principal de todo sistema de salud: pacientes más sanos. Las posibilidades de soluciones integradas de Philips para co-crear el futuro de la salud en América Latina son enormes y en este aspecto específicamente tenemos mucho que aportar.